幾年前，美國(guó)明尼蘇達(dá)州圣保羅市的United醫(yī)院上了頭條新聞，原因是醫(yī)院告知一位病人患了乳腺癌，兩天后就給她做了雙乳切除術(shù)，但后來確診女子并未得這種病。而誤診是由于醫(yī)生在病理實(shí)驗(yàn)室犯的一個(gè)錯(cuò)誤——將這位女子的活檢幻燈片及相關(guān)書面資料同另一個(gè)病人的弄混了，因此就有了這樣的慘劇。所以，如何確保病人的安全是任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須重視的問題，今天RFID射頻快報(bào)推出美國(guó)梅奧診所如何利用RFID系統(tǒng)減少標(biāo)本瓶貼標(biāo)錯(cuò)誤的案例，以下是詳細(xì)的案例分析： 

每個(gè)標(biāo)本瓶的底部都貼有一枚無源13.56 MHz標(biāo)簽

         梅奧診所
　     位于美國(guó)佛羅里達(dá)州的梅奧診所也有過類似標(biāo)本的貼標(biāo)錯(cuò)誤，幸運(yùn)的是沒有造成悲劇，不過該醫(yī)院的研究人員近來又發(fā)現(xiàn)了RFID技術(shù)在減少醫(yī)療事故上的巨大作用。為了證實(shí)他們的假設(shè)，研究小組分析了2007年前三個(gè)月沒有使用RFID系統(tǒng)時(shí)的一些樣本標(biāo)簽錯(cuò)誤，并同今年前三個(gè)月使用RFID標(biāo)簽后的樣本貼標(biāo)錯(cuò)誤數(shù)量進(jìn)行了比較。
        每個(gè)標(biāo)本瓶的底部都貼有一枚無源13.56 MHz標(biāo)簽
　    在Schuyler O. Sanderson博士的領(lǐng)導(dǎo)及Dawn L. Francis博士和Shalini Prabhakar研究員的幫助下，該工作小組把研究重心集中在梅奧診所在羅切斯特的內(nèi)窺鏡診室和病理實(shí)驗(yàn)室。這個(gè)地區(qū)共有三個(gè)不同的實(shí)踐區(qū)域，一共包括41個(gè)內(nèi)窺鏡診室。
        研究人員展開的試點(diǎn)
　    2007年夏季，研究人員將現(xiàn)成的RFID圖書館追蹤系統(tǒng)略加改動(dòng)進(jìn)行了部署，以便適應(yīng)內(nèi)窺鏡診室和病理實(shí)驗(yàn)室的特殊需求。該系統(tǒng)由3M公司提供，包括符合ISO 18000-3標(biāo)準(zhǔn)的無源13.56 MHz RFID標(biāo)簽，可以貼在標(biāo)本瓶的側(cè)身上。Francis介紹說，在將標(biāo)本放在藥瓶中后，護(hù)士拿著這個(gè)藥瓶在裝有RFID讀寫器的襯板上搖晃一下，將病人的信息和樣品說明輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，所有這些數(shù)據(jù)都和RFID標(biāo)簽的唯一ID碼相關(guān)。工作人員將標(biāo)簽貼紙打印出來并貼在藥瓶的側(cè)面，之后有關(guān)RFID標(biāo)簽號(hào)碼的電子記錄會(huì)自動(dòng)發(fā)送到病理實(shí)驗(yàn)室。
　    Francis稱，病理實(shí)驗(yàn)室人員收到標(biāo)本瓶后，會(huì)使用RFID讀寫器讀取標(biāo)簽上的ID號(hào)。之后，人員將得到的數(shù)據(jù)同數(shù)據(jù)庫(kù)的資料進(jìn)行核對(duì)，隨后實(shí)驗(yàn)室會(huì)提取與特定樣本相關(guān)的電子記錄。
　    在采用RFID標(biāo)簽和數(shù)據(jù)庫(kù)之前，內(nèi)窺鏡診室只能用紙質(zhì)標(biāo)簽貼在藥瓶上。除了供閱讀的印刷文本外，標(biāo)簽上通常也包含手寫的病人信息和實(shí)驗(yàn)室說明，不過這些手冊(cè)很容易出錯(cuò)。而據(jù)Sanderson稱，應(yīng)用RFID系統(tǒng)后，所有這些手動(dòng)的操作都結(jié)束了，現(xiàn)在所有的信息都由RFID系統(tǒng)來管理。 
        RFID系統(tǒng)應(yīng)用前后貼標(biāo)錯(cuò)誤對(duì)比
　    內(nèi)窺鏡診室在2007年前三個(gè)月一共發(fā)送了8231瓶樣本給病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行評(píng)估，而在2008年頭三個(gè)月共發(fā)送了8539瓶。瓶上的標(biāo)本標(biāo)簽錯(cuò)誤分為3級(jí)：1級(jí)錯(cuò)誤是指印刷上的錯(cuò)誤，沒有任何潛在的醫(yī)療后果；2級(jí)錯(cuò)誤指一些小錯(cuò)誤，不太可能導(dǎo)致醫(yī)療后果；3級(jí)錯(cuò)誤是指重大錯(cuò)誤，可能會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤醫(yī)治，比如藥瓶上沒有貼標(biāo)簽，或標(biāo)簽上印制的是不是病人本人的信息。
　    同2007年評(píng)估的765個(gè)錯(cuò)誤相比，今年同期查出的錯(cuò)誤只有47個(gè)。2007年第一季度的評(píng)估中， 有646 個(gè)屬于1級(jí)錯(cuò)誤；112個(gè)屬于2級(jí)錯(cuò)誤;；7個(gè)為3級(jí)錯(cuò)誤。而在2008年第一季度的評(píng)估中，有35個(gè)屬1級(jí)錯(cuò)誤；10個(gè)為2級(jí)錯(cuò)誤；2個(gè)為3級(jí)錯(cuò)誤。
　    Francis稱，雖然2級(jí)錯(cuò)誤不會(huì)造成什么明顯的問題，但是也存在這種可能性。舉個(gè)例子來說，如果藥瓶的標(biāo)簽上寫著：“胃”，但護(hù)士進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)搜索的是胃的某一部分怎么辦？可能發(fā)生的情況就是，活檢開始時(shí)，護(hù)士從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)出有關(guān)“胃”部的資料，同時(shí)將相應(yīng)的標(biāo)簽打印出來。而之后主治醫(yī)生可能會(huì)說需要更精確的資料信息，比如需要胃竇。這時(shí)護(hù)士可能在電腦上做了修改，但是新的標(biāo)簽并沒有打印出來。
　    關(guān)于2008年第一季度發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)3級(jí)錯(cuò)誤，工人得以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并利用RFID系統(tǒng)進(jìn)行了糾正。
　    Francis表示，她和她的同事們對(duì)研究結(jié)果并不感到意外。“我們對(duì)研究的結(jié)果非常滿意，我們一直在研究如何消除人為錯(cuò)誤，而RFID技術(shù)是我們最好的選擇。”
        RFID系統(tǒng)應(yīng)用成果
　    內(nèi)窺鏡診室目前仍在采用RFID系統(tǒng)，迄今已部署多達(dá)30000瓶的RFID。雖然在其他梅奧診所的醫(yī)院和有關(guān)部門實(shí)施RFID標(biāo)本瓶將增加費(fèi)用，但Francis稱使用RFID系統(tǒng)收益大于支出。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，病人的安全是最重要的目標(biāo)，而減少錯(cuò)誤無疑有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)， RFID技術(shù)還有助于降低成本。
　    以前使用基于紙張的人工系統(tǒng)時(shí)，要求該診所的實(shí)驗(yàn)室工作人員花費(fèi)大約350分鐘查明并糾正錯(cuò)誤；而使用RFID系統(tǒng)之后，不僅減少了嚴(yán)重的錯(cuò)誤次數(shù)，而且節(jié)省了時(shí)間與成本。
　    研究人員的這些調(diào)查結(jié)果在今年10月美國(guó)佛羅里達(dá)州奧蘭多市舉行的2008年美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)院（ACG ）年度會(huì)議上予以了公布。
　    其實(shí)在這項(xiàng)研究試點(diǎn)之前，該診所已經(jīng)于2006年進(jìn)行了RFID試點(diǎn)，當(dāng)時(shí)也是采用從3M公司購(gòu)得的無源RFID標(biāo)簽追蹤病人的胃腸道組織標(biāo)本。據(jù)Sanderson稱，該項(xiàng)目是RFID系統(tǒng)在內(nèi)窺鏡室的局部部署。診所當(dāng)時(shí)只在5個(gè)內(nèi)鏡套房和實(shí)驗(yàn)室里安裝了RFID系統(tǒng)，和這次的安裝相比，最主要的差別是系統(tǒng)安裝的程度和數(shù)量。
　    此次新的研究試點(diǎn)將使傳統(tǒng)的紙質(zhì)標(biāo)本操作轉(zhuǎn)向RFID系統(tǒng)所支持的無紙化操作，這也提高了診所的辦事效率并減少了貼標(biāo)錯(cuò)誤。